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杜绝看小病花大钱 医保支付方式将有大变化
我省出台实施意见 探索普通门诊按人头付费
中国江西网-江南都市报 2017-10-25 09:03:24  来源:中国江西网-江南都市报  编辑:兆明  作者:金路遥

文/江南都市报全媒体记者金路遥

    10月24日,江南都市报全媒体记者获悉,我省近日就进一步深化基本医疗保险支付方式改革出台了实施意见,针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革,其中明确,开展门诊特殊慢性病按人头付费,探索普通门诊按人头付费。

    业内人士称,按人头付费剑指过度医疗,可有效杜绝小病花大钱,简而言之就是医保部门与定点医院制定出以一个签约患者(即人头)为单位的合理支付额度,以此为标准按人头结算给定点医院。目前医保实行的是按项目付费,医生的检查项目、用药数量越多,收入越多,推行按人头付费意味着药和检查开多了医院反而可能亏钱,因为医保支付按“人头”结算,而不是单看就诊人次和医疗费用,医院只能通过改善服务态度,提高服务质量及完善签约服务来吸引病人就医。

    动态

    全面推行多元复合医保支付方式

    我省明确,2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。有条件的地区,开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。2017年底,各地选择实行按病种付费的病种不少于100个。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务,全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

    针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费,日间手术可按病种付费;对基层医疗服务,可按人头、按床日付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。

    改革

    重点推行按病种付费

    我省重点推行按病种付费,在全省实行统一的疾病分类编码(ICD-10)、手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范,加快分级制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准、医疗服务项目技术规范。

    同时,科学确定具体病种,分级测算病种医疗费用。原则上对临床路径和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。稳步扩大按病种付费范围,将可在门诊开展的日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。我省将建立健全医保经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商机制,就按病种付费费用标准、服务标准和内容、考核指标等进行谈判,科学合理确定中西医病种付费标准,做好按病种收费、付费政策衔接。

    探索普通门诊按人头付费

    我省将完善按人头付费、按床日付费等支付方式,开展门诊特殊慢性病按人头付费。

    完善住院按人头(或次均)定额付费。在总额控制的基础上,根据各定点医疗机构前三年的住院人头医疗费用,协商确定各定点医疗机构定额标准,对不能按病种、按床日付费的住院患者实行按人头定额付费。年底根据各定点医疗机构考核结果和实际服务数量进行合理补偿。

    开展按床日付费。根据定点医疗机构特点和服务范围,对需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式,在严格测算床日费用的基础上,协商确定按床日付费包干标准。

    探索普通门诊按人头付费。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,依托基层医疗卫生机构探索推行普通门诊按人头付费,将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

    医疗服务与医保基金支付挂钩

    实施意见提出,完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制,服务协议要进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目等内容,并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。医保经办机构应在规定时限内及时将医保资金拨付定点医疗机构。

    同时,严格医疗服务绩效考评,根据各级各类定点医疗机构的功能定位和服务特点,分类完善科学合理的考核评价体系,将总额控制率、重复住院率、人次人头比、个人负担比例、次均住院日、次均费用、住院病人自费率、外购药品情况以及患者满意度调查等纳入绩效考评指标体系;中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例等,考核结果与医保基金支付挂钩。

    我省将建立定点医疗机构绩效考核制度、群众满意度评价和动态退出机制,健全完善医保社会监督员制度,推行医保服务全程监督管理。探索以政府购买服务等方式委托商业保险公司、相关专业机构、学会等第三方组织对定点医疗服务行为进行公平公正评价核实。建立医保医生管理制度,对医保医生执行医疗保险政策、控制医疗费用、履行服务协议、提供医疗服务质量及参保人员评价满意度等情况进行考核,并与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。

    保障

    养生保健等消费不纳入医保支付范围

    为保障医保支付方式改革的推行,我省还制定了一系列配套改革措施,其中明确,加强基金总额控制,各地要合理确定医保基金分解总额控制指标,逐步将覆盖范围扩大到全部定点医疗机构。

    完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,对医疗机构合理增加的工作量,应根据考核情况按协议约定给予补偿,保证医疗机构正常运行。

    实施意见要求,各地要严格执行江西省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围三个目录及支付标准。公共卫生费用、特需医疗服务费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。

    支持分级诊疗和医联体建设,结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,引导参保人员优先到基层首诊,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。

    加快人事薪酬制度改革,完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制,医务人员考核应突出岗位工作量、服务质量等指标。考核结果与政府投入、医保支付、人员职业发展等挂钩。(江南都市 报)

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